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지정 자립 지원 의료 기관(정신 통원 의료)의 신청·신고 양식

최종 갱신일:
 

   장애인의 일상생활 및 사회 생활을 종합적으로 지원하기 위한 법률(장애인 종합 지원법)에 기초한, 지정 자립 지원 의료 기관(정신 통원 의료)의 지정 신청, 갱신 신청, 지정 내용의 변경, 폐지, 사퇴 등을 하시는 경우는, 이하의 구분에 의해 수속이 필요합니다.

 

 지정 자립 지원 의료 기관(정신 통원 의료)의 지정 또는 갱신을 신청되는 경우는, 아래와 같은 필요 서류를 매월 25일(폐청일의 경우에는 이후 최초의 개청일)까지, 장애 복지과에 제출해 주세요.(우송 가능)


  적당하면 인정한 경우는, 다음 달 1일부로 지정합니다.

 

 지정 자립 지원 의료 기관(정신 통원 의료) 요양 담당 규정·지정 요령


 

병원 또는 진료소

 병원 또는 진료소에서, 지정 자립 지원 의료 기관(정신 통원 의료)의 지정 신청, 갱신 신청, 지정 내용의 변경, 폐지, 사퇴 등을 하시는 경우는, 이하의 각각의 양식보다의 제출해 주세요.
 
 ・개설자의 변경(개인경영으로부터 법인화 경영에의 변경, 영업권의 양도 등) 시에는, 구개설자에 의해 폐지 신고서를 제출해 주셔, 신개설자에 의해 지정 신청 서류를 제출해 주시게 됩니다.
 
・보험 의료 기관의 명칭이나 소재지의 변경 등에 따라, 의료 기관 코드가 변경되는 경우는, 개설자에 의해, 현재 지정되어 있는 보험 의료 기관의 폐지 신고서와 새롭게 개설하는 보험 의료 기관의 지정 신청 서류를 제출해 주시게 됩니다.
 
・개설자인 법인의 소재지, 대표자의 변경 시에는, 개설자에 의해, 변경 신고서를 제출해 주시게 됩니다.
 
 

지정 신청

 제출 서류
 ・지정 자립 지원 의료 기관(정신 통원 의료) 지정 신청서(양식 1-(1))
 ・맹세서
 ・주로 담당하는 의사의 경력서(별지 1)
 ・임원의 이름, 생년월일 및 주소(별지 2)
 ・주로 담당하는 의사의 의사 면허증의 사본
 

 

변경

 제출 서류

 ・지정 자립 지원 의료 기관(정신 통원 의료) 변경 신고서(양식 2-(1))

 ・주로 담당하는 의사의 경력서(별지 1)

 ・임원의 이름, 생년월일 및 주소(별지 2)

 ・주로 담당하는 의사의 의사 면허증의 사본

 ※최근의 지정의 신청(변경 신고를 포함한다) 시점에서 변경이 발생하지 않은 사항에 대해서는, 해당 사항에 관련된 첨부서류를 생략할 수 있습니다.

  


 

폐지(보험 의료 기관의 폐업 등)

 제출 서류

 ・지정 자립 지원 의료 기관(정신 통원 의료) 폐지 신고서

 


 

사퇴(주로 담당하는 의사의 퇴직 등에 의해 지정 요건을 채우지 않게 된 경우 등)

 사퇴를 실시하는 경우는, 사퇴일의 1개월 이상 전에 사퇴 제의서를 제출해 주세요.

 

 제출 서류

 ・지정 자립 지원 의료 기관(정신 통원 의료) 사퇴 제의서

 


 

지정 갱신 신청

 지정 자립 지원 의료 기관은, 6년마다 그 갱신을 받지 않으면, 지정의 효력을 잃게 되므로, 지정일부터 6년을 경과하기 전에 지정 갱신 신청을 실시해 주세요.

 
 제출 서류
 ・지정 자립 지원 의료 기관(정신 통원 의료) 지정 갱신 신청서(양식 3-(1))
 ・맹세서
 ・임원의 이름, 생년월일 및 주소(별지 2)
 ※최근의 지정의 신청(변경 신고를 포함한다) 시점에서 변경이 발생하지 않은 사항에 대해서는, 해당 사항에 관련된 첨부서류를 생략할 수 있습니다.
 


 

약국

 약국에서, 지정 자립 지원 의료 기관(정신 통원 의료)의 지정 신청, 갱신 신청, 지정 내용의 변경, 폐지, 사퇴 등을 하시는 경우는, 이하의 각각의 양식보다의 제출해 주세요.
 
 ・개설자의 변경(개인경영으로부터 법인화 경영에의 변경, 영업권의 양도 등) 시에는, 구개설자에 의해 폐지 신고서를 제출해 주셔, 신개설자에 의해 지정 신청 서류를 제출해 주시게 됩니다.
 
・보험 약국의 명칭이나 소재지의 변경 등에 따라, 의료 기관 코드가 변경되는 경우는, 개설자에 의해, 현재 지정되어 있는 보험 약국의 폐지 신고서와 새롭게 개설하는 보험 약국의 지정 신청 서류를 제출해 주시게 됩니다.
 
・개설자인 법인의 소재지, 대표자의 변경 시에는, 개설자에 의해, 변경 신고서를 제출해 주시게 됩니다.
 
 

지정 신청

 제출 서류
 ・지정 자립 지원 의료 기관(정신 통원 의료) 지정 신청서(양식 1-(2))
 ・맹세서
 ・약제사의 경력서(별지 1)
 ・임원의 이름, 생년월일 및 주소(별지 2)
 ・약제사의 약제사 면허증의 사본

 


 

변경

 제출 서류

 ・지정 자립 지원 의료 기관(정신 통원 의료) 변경 신고서(양식 2-(2))

 ・약제사의 경력서(별지 1)

 ・임원의 이름, 생년월일 및 주소(별지 2)

 ・약제사의 약제사 면허증의 사본

 ※최근의 지정의 신청(변경 신고를 포함한다) 시점에서 변경이 발생하지 않은 사항에 대해서는, 해당 사항에 관련된 첨부서류를 생략할 수 있습니다.

 


 

폐지(보험 약국의 폐국 등)

 제출 서류

 ・지정 자립 지원 의료 기관(정신 통원 의료) 폐지 신고서

 


 

사퇴(약국 자체는 존속하지만 자립 지원 의료 기관의 지정을 사퇴하는 경우 등)

 사퇴를 실시하는 경우는, 사퇴일의 1개월 이상 전에 사퇴 제의서를 제출해 주세요.

 

 제출 서류

 ・지정 자립 지원 의료 기관(정신 통원 의료) 사퇴 제의서

지정 갱신 신청

 지정 자립 지원 의료 기관은, 6년마다 그 갱신을 받지 않으면, 지정의 효력을 잃게 되므로, 지정일부터 6년을 경과하기 전에 지정 갱신 신청을 실시해 주세요.

 
 제출 서류
 ・지정 자립 지원 의료 기관(정신 통원 의료) 지정 갱신 신청서(양식 3-(2))
 ・맹세서
 ・처방전의 접수 상황(별지 3)
 ・임원의 이름, 생년월일 및 주소(별지 2)
 ※최근의 지정의 신청(변경 신고를 포함한다) 시점에서 변경이 발생하지 않은 사항에 대해서는, 해당 사항에 관련된 첨부서류를 생략할 수 있습니다. 

방문 간호 스테이션 등

 방문 간호 스테이션 등에서, 지정 자립 지원 의료 기관(정신 통원 의료)의 지정 신청, 갱신 신청, 지정 내용의 변경, 폐지, 사퇴 등을 하시는 경우는, 이하의 각각의 양식보다의 제출해 주세요.
 
 ・개설자의 변경(개인경영으로부터 법인화 경영에의 변경, 영업권의 양도 등) 시에는, 구개설자에 의해 폐지 신고서를 제출해 주셔, 신개설자에 의해 지정 신청 서류를 제출해 주시게 됩니다.
 
・방문 간호 스테이션 등의 명칭이나 소재지의 변경 등에 따라, 사업소 번호가 변경되는 경우는, 개설자에 의해, 현재 지정되어 있는 방문 간호 스테이션 등의 폐지 신고서와 새롭게 개설하는 방문 간호 스테이션 등의 지정 신청 서류를 제출해 주시게 됩니다.
 
・개설자인 법인의 소재지, 대표자의 변경 시에는, 개설자에 의해, 변경 신고서를 제출해 주시게 됩니다.
 
 

지정 신청

 제출 서류
 ・지정 자립 지원 의료 기관(정신 통원 의료) 지정 신청서(양식 1-(3))
 ・맹세서
 ・직원의 정수(별지 1)
 ・임원의 이름, 생년월일 및 주소(별지 2)

변경

 제출 서류

 ・지정 자립 지원 의료 기관(정신 통원 의료) 변경 신고서(양식 2-(3))

 ・직원의 정수(별지 1)

 ・임원의 이름, 생년월일 및 주소(별지 2)

 ※최근의 지정의 신청(변경 신고를 포함한다) 시점에서 변경이 발생하지 않은 사항에 대해서는, 해당 사항에 관련된 첨부서류를 생략할 수 있습니다.

폐지(방문 간호 스테이션 등의 폐업 등)

 제출 서류

 ・지정 자립 지원 의료 기관(정신 통원 의료) 폐지 신고서 

사퇴(직원의 퇴직 등에 의해 지정 요건을 채우지 않게 된 경우 등)

 사퇴를 실시하는 경우는, 사퇴일의 1개월 이상 전에 사퇴 제의서를 제출해 주세요.

 

 제출 서류

 ・지정 자립 지원 의료 기관(정신 통원 의료) 사퇴 제의서

 

지정 갱신 신청

 지정 자립 지원 의료 기관은, 6년마다 그 갱신을 받지 않으면, 지정의 효력을 잃게 되므로, 지정일부터 6년을 경과하기 전에 지정 갱신 신청을 실시해 주세요.
 
 제출 서류
 ・지정 자립 지원 의료 기관(정신 통원 의료) 지정 갱신 신청서(양식 3-(3))
 ・맹세서
 ・직원의 정수(별지 1)
 ・임원의 이름, 생년월일 및 주소(별지 2)
 ※최근의 지정의 신청(변경 신고를 포함한다) 시점에서 변경이 발생하지 않은 사항에 대해서는, 해당 사항에 관련된 첨부서류를 생략할 수 있습니다.
 

 워드 지정 갱신 신청 서류(지정 방문 간호 사업자 등)다른 윈도우로 열립니다(워드:22.9킬로바이트)


   신청서의 제출처

 〒840-8570
 사가시 조나이 잇쵸메 1번 59호
 사가현 건강 복지부 장애 복지과 정신 보건 복지 담당

 

 

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